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　記入例：001-2345　（半角英数で記入してください）

お届け先住所※必須　ご注文者とお届け先が異なる場合はメッセージ欄にてお知らせください。

　市区町村、番地及びマンション名、部屋番号まで記入してください。記入例：札幌市中央区北５条東１０丁目１−８コーポ○○２０２号

お届け先電話番号※必須

　記入例：03-456-0**9　（半角英数で記入してください）

携帯電話（日中ご連絡先）

　記入例：090-1234-5**8　（半角英数で記入してください）

未選択 フライタイプＡ  フライタイプＢ  フライタイプＣ  フライタイプＤ  フライタイプＥ  フライタイプＦ 

未選択 フライタイプＡ  フライタイプＢ  フライタイプＣ  フライタイプＤ  フライタイプＥ  フライタイプＦ 

オプションの有無を選んでください※必須

　掛け時計タイプ、掛け時計タイプ、ＤＶＤフォトアルバムスタンドは“オプション無し”のままにして下さい。

オプション無し へその緒入れ  乳歯入れ  両方加工（へその緒＆乳歯入れ） 

組木タイプを一つ選んでください※必須

未選択 横置きタイプ  縦置きタイプ  パズルタイプ 

アイデア商品を一つ選んでください※必須

未選択 アイデア商品ＮＯ．１  アイデア商品ＮＯ．２  アイデア商品ＮＯ．３ 

飛躍毛針の本体タイプを一つ選んでください※必須

　スタンダードタイプ、写真入りタイプ、一輪差しタイプ、置き時計タイプご希望の方はこちらより一つ選んで下さい。

未選択 スタンダードタイプ 写真入りタイプ 一輪差しタイプ 置き時計タイプ

　掛け時計、ＤＶＤフォトアルバムスタンド、リバーシブルタイプご希望の方はこちらより一つ選んで下さい。

掛け時計スタンダード 掛け時計スタンダード(写真入り) 掛け時計スクウェア 掛け時計スクウェア(写真入り)         掛け時計デラックス(写真入り) 掛け時計スーパーデラックス(写真入り)

リバーシブルタイプ(シングル) リバーシブルタイプ(ダブル) リバーシブルタイプ(トリプル)

フライタイプを一つ選んでください※必須

　リバーシブルタイプのダブル、トリプル選択の方は２、３段目もチェック入れて下さい。

未選択 フライタイプＡ  フライタイプＢ  フライタイプＣ  フライタイプＤ  フライタイプＥ  フライタイプＦ 

未選択 フライタイプＡ  フライタイプＢ  フライタイプＣ  フライタイプＤ  フライタイプＥ  フライタイプＦ 

未選択 フライタイプＡ  フライタイプＢ  フライタイプＣ  フライタイプＤ  フライタイプＥ  フライタイプＦ 

オプションの有無を選んでください※必須

　掛け時計タイプ、掛け時計タイプ、ＤＶＤフォトアルバムスタンドは“オプション無し”のままにして下さい。

オプション無し 小物入れ

【MEGATONシリーズ】　現在、製造を休止しております

スケルトンシェルターの本体タイプを一つ選んでください※必須

未選択 背面置きタイプ  隅置きタイプ  その他 

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銀行振込（ジャパンネット銀行） 郵貯振込（郵便貯金） 

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